Adolescents Retreat (U n Encuentro de Amor ) Ages 14 to 17 years old

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Retiro de Adolescentes - Julio 2025

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5 FADE

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- Thanks to the Team and Teens on a Mission!
- Adolescents Retreat / Retiro de Adolescents (UN ENCUENTRO DE AMOR)
The maximum number of form submissions has been reached. This form is currently not available.
- CUPO: LLENO. REGISTRO PARA
  LISTA DE ESPERA SOLAMENTE
  COST/COSTO: $70
  
  (Includes lodging, meals and materials).
  
  Pay at the door or you may mail in payment to:
  PASTORAL JUVENIL
  212 N. San Joaquin St., Stockton, CA. 95202
  
  Make check payable to: DIOCESE OF STOCKTON.
- Forma de Permiso
  Yo, el suscrito, padre o tutor legal del jóven nombrado en esta aplicación, pido que se le permita participar, y doy mi permiso para su participación en el Retiro para jóvenes adolescentes de la Diócesis de Stockton. Yo, por la presente libero a la Diócesis de Stockton y a sus empleados y voluntarios de responsabilidad alguna de todo daño que suceda al/la jóven y por cualquier pérdida de propiedad como resultado de dicha actividad. Este permiso se da si el jóven viaja en un vehículo privado a en transporte público.
- First Name REQUIRED Please fill out this field. Please enter valid data.
  
  Last Name REQUIRED Please fill out this field. Please enter valid data.
- Address REQUIRED Please fill out this field. Please enter valid data.
- City REQUIRED Please fill out this field. Please enter valid data.
  
  State REQUIRED Please fill out this field.
  
  Zip REQUIRED Please fill out this field. Please enter a zip code.
- Receive an Email Confirmation & Summary
  Should you have additional questions, please email [email protected]. or call at 209-466-0636.
  Please enter an email address.
- Parish where you attend REQUIRED
  Please select the Church where you attend
  Please fill out this field.
- Phone Number REQUIRED Maximum 20 characters Please fill out this field. Please enter a phone number.
- Birthdate REQUIRED Please fill out this field. Please enter a date.
- Forma de Permiso Médico
  Yo, el suscrito, padre o tutor legal del jóven nombrado, un(a) menor, por la presente nombro al chaperón como agente mio con el objeto de autorizar, firmar y dar consentimiento para cualqueir exámen, radiografía, anestesia, diagnosis, tratamiento médico quirúrgico y/u hospitalización que sea considerado aconsejable y esto se hace bajo la supervisión general de un médico o cirujano con licencia bajo las provisiones del Acto Médico de Práctica y dicho médico es parte del personal médico del hospital más cercano ya sea que dicho diagnóstico o tratamiento se haga en la oficina del médico o en el hospital.
  Se entiende que esta autorización se da por adelantado a cualquier tratamiento requerido pero se hace para darle autoridad y poder al antes mencionado agente para que él/ella de su consentimiento a dicho exámen, tratamiento médico y/u hospitalización que cualquier médico ejercitando su mejor juicio considere aconsejable.
  Esta autorización se da conforme a las provisiones de la Sección 25, 8 del Código Civil de California y permanecerá en efecto desde el 23 al 25 de Agosto del 2019 a menos que sea revocado antes y por escrito por dicho agente.
- Please complete Parent/Legal Guardian Information
  
  Parent or legal tutor Name REQUIRED Please fill out this field. Please enter valid data.
  
  Parent Phone Number REQUIRED Maximum 20 characters Please fill out this field. Please enter a phone number.
  
  In case of Emergency call REQUIRED Please fill out this field. Please enter valid data.
  
  Emergency Phone Number REQUIRED Maximum 20 characters Please fill out this field. Please enter a phone number.
  
  Alternate Person to call Please enter valid data.
  
  Alternate Phone Number Maximum 20 characters Please enter a phone number.
- Medical Information
  
  Doctor's Name Please enter valid data.
  
  Doctor's Phone Please enter valid data.
  
  Insurance Name Please enter valid data.
  
  Insurance Policy # Please enter valid data.
- Describe Allergies or physical limitations
  
  Allergies to Medicine Please enter valid data.
  
  Food Allergies Please enter valid data.
  
  Other Allergies Please enter valid data.
  
  Physical limitations Please enter valid data.
  
  List medicine current taking Please enter valid data.
- I understand that this retreat is for any adolescents who has not previously participated in this retreat.
  
  I Agree I have read and understand the permission for my child. Please select this field.
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